등록문의 주최 보스톤 임상연구회 / 사무국 : 02. 2038. 2879

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수강신청 (국내)

성명 한글 : / 영문 :
생년월일 년  월  
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출신대학/졸업년도
치과명
치과주소
전화번호
FAX번호
휴대폰번호
e-mail
면허번호
수련경력
기타사항
(학회 및 스터디그룹 가입여부)
신청동기 광고 지인소개 신문기사 및 치과관련저널
기타 
입금자명/입금예정일
입금액 350만원 (VAT 별도)
연락수신방법 1. 전화     2. e-mail     3. 문자
우편물 수령지 1. 자택     2. 직장